Key points
- Estudo analisa as condutas clínicas de 27 diagnósticos de litíase ureteral, ocorridos entre agosto de 2021 e junho de 2022, e os desfechos, considerando as respostas de 12 membros (como os pacientes são chamados na Alice) coletadas via telefone e questionário no aplicativo da gestora de saúde.
- Em agosto de 2021, a Alice iniciou um projeto piloto de modelo de remuneração que foca no desfecho, independentemente da conduta clínica adotada (cirúrgica ou terapia expulsiva), nos casos de litíase ureteral. Nesse modelo, chamado de Value-based Healthcare (VBHC), o especialista recebe a mesma remuneração baseada no desfecho clínico, seja qual for o tratamento escolhido. Já no modelo de remuneração tradicional Fee For Service (FFS), ou taxa por serviço (em tradução livre), o pagamento é feito de acordo com cada procedimento realizado.
- A Alice conta com um corpo clínico fechado, selecionado rigorosamente por critérios técnicos, acadêmicos e de reputação no meio clínico, o que viabilizou o novo modelo.
- Nos resultados de condutas, foi identificada uma taxa de cirurgias de 36% – índice em linha com a referência na literatura científica de 33%.
- Dados de desfechos clínicos levam em consideração tanto os casos que fizeram o tratamento com os especialistas da Alice como os casos que fizeram o tratamento com os médicos de plantão do hospital, que não são profissionais da gestora de saúde.
- Nos resultados, foi observado que, em uma escala de 1 a 5, o índice de resposta das pessoas atendidas pela retaguarda da parceria foi de 4.7 para o quão seguros ou confortáveis eles se sentiam em relação ao tratamento adotado pelo urologista parceiro da Alice. Já a resposta daqueles atendidos apenas pelos hospitais ficou em 4.2. Sobre a percepção da própria saúde, em comparação com o início da queixa, o índice dos atendidos pela retaguarda Alice foi de 3.4. No caso dos membros atendidos somente via hospitais, foi 2.0.
Palavras-chave: Litíase ureteral; modelo de remuneração; Fee For Service; Value-based Healthcare.
Introdução
Na Alice, o conceito de Value Based-Healthcare (VBHC) é um dos norteadores da gestora de saúde Alice. Um dos princípios é remunerar os serviços de saúde de acordo com a qualidade, e não somente pela quantidade (de procedimentos, exames etc).
Por meio de modelos de parceria VBHC com profissionais de saúde e instituições parceiras, é possível entregar o melhor cuidado aos membros (como os pacientes são chamados na Alice) e, ao mesmo tempo, colaborar para a criação de um sistema de saúde mais sustentável, pautado no alinhamento de incentivos e na redução de desperdícios.
Com isso em mente, a Alice trabalha para criar modelos de parceria inovadores e capazes de promover essa revolução no sistema. Foi assim que, em agosto de 2021, um novo modelo de remuneração para litíase ureteral foi desenvolvido.
Há duas alternativas clássicas para o tratamento da litíase ureteral. O paciente pode ser submetido a uma cirurgia para a remoção do cálculo que se encontra no seu ureter (ureterolitotripsia) ou pode receber o tratamento clínico (chamada de terapia expulsiva), na qual é receitada uma medicação para analgesia e para facilitar a expulsão do cálculo.
A escolha do melhor tratamento leva em consideração diversos fatores, como aspectos relacionados ao paciente, a presença de infecção e o tamanho do cálculo.
No modelo “Fee For Service” (FFS), ou pagamento por serviço, que é usualmente praticado, existe um desalinhamento de incentivos, uma vez que a remuneração é muito discrepante de acordo com a conduta escolhida pelo médico. Caso a opção seja a via cirúrgica, por exemplo, a remuneração chega a ser 10 vezes maior do que o tratamento clínico.
Por isso, não é incomum notar que, em algumas instituições, o número de cirurgias praticadas é muito superior ao apontado pela literatura científica. De acordo com as evidências, em apenas um terço dos casos o tratamento cirúrgico é o caminho mais recomendado.
Estudo de caso
Em agosto de 2021, a Alice iniciou um projeto piloto de modelo de remuneração disruptivo e pioneiro no mercado de saúde do Brasil: o pagamento por diagnóstico para casos de litíase ureteral.
O modelo consiste em trazer maior alinhamento de incentivos e funciona da seguinte maneira: a partir de um diagnóstico de cálculo no ureter, a remuneração do especialista seria a mesma – desde que a pertinência de cuidado seguindo protocolos baseados em evidências fosse seguida e, consequentemente, trazendo os melhores desfechos clínicos – independentemente da conduta adotada (cirurgia ou terapia expulsiva).
O projeto testa a hipótese de que modelos de remuneração baseados em valor e a boa prática médica premiam os urologistas que são pautados no melhor resultado para o paciente. E, também, inibe uma prática de potenciais conflitos de interesse com a indústria de materiais cirúrgicos.
Para complementar a remuneração e garantir o incentivo à maior entrega de saúde e de experiência, também foi incorporado um percentual variável relevante na remuneração dos especialistas. A precificação desse modelo foi feita considerando a distribuição da frequência esperada entre tratamento cirúrgico e clínico, de acordo com a evidência científica presente em literatura.
É importante ressaltar que, para o bom funcionamento desse modelo, a Alice conta com a retaguarda de urologia parceira na maioria dos hospitais. Isso significa que, sempre que um paciente com cálculo no ureter tiver a indicação de internação por parte do pronto-socorro, a decisão final sobre essa conduta é do urologista da retaguarda da Alice, o que garante a aplicabilidade desse modelo de remuneração.
Para verificar a aplicação do modelo de remuneração, todos os diagnósticos de litíase ureteral em membros da Alice, realizados entre agosto de 2021 e junho de 2022, foram levantados e avaliados – assim como a percepção das pessoas após as condutas.
No total, foram observados 27 casos: em 15 deles, as pessoas foram atendidas pelo corpo clínico Alice (definido em parceria com os hospitais) em algum momento do tratamento, e 12 deles foram atendidos apenas pela retaguarda do hospital.
Os desfechos foram coletados via telefone e questionário no aplicativo da Alice, na conclusão do piloto (em junho/22), e os números apresentados consideram as respostas de 12 membros.
Não foram observadas diferenças significativas entre o perfil dos membros atendidos pelo corpo clínico definido em parceria pela Alice e hospitais, e dos membros atendidos apenas pela retaguarda do hospital.
Resultados
Após 10 meses de teste do novo modelo de remuneração, os resultados foram aferidos e os destaques puderam ser acompanhados.
Ao observar os índices cirúrgicos dos urologistas da parceria, foi identificada uma taxa de procedimentos de 36%. Esse é um índice em linha com a referência na literatura científica de 33%, como destacado por Ziemba e Matlaga (2017). No caso dos membros tratados pela retaguarda da Alice, foi identificada a taxa de 41%. Por se tratar de uma amostra pequena, seria necessário avaliar um volume maior de membros para observar uma possível diferença.
Ao conseguir adequar o índice cirúrgico às referências da literatura científica, foi possível manter uma maior remuneração dos especialistas e, ainda assim, reduzir o custo total de tratamento da condição de litíase ureteral.
Em relação aos desfechos, foram avaliadas tanto a percepção do membro sobre a melhora da sua condição por meio de um PROM (patient-reported outcome measures, ou desfechos medidos pela percepção do paciente, em tradução livre), quanto a experiência dele por meio da confiança na conduta adotada pelo seu urologista.
Quando perguntados, em uma escala de 1 a 5, quão seguros ou confortáveis eles se sentiam em relação ao tratamento adotado pelo seu urologista, o índice de respostas dos membros atendidos pela retaguarda da parceria foi de 4.7. Já a resposta daqueles atendidos apenas pelos hospitais ficou em 4.2.
Sobre a percepção, em uma escala de 1 a 5, da própria saúde, em comparação com o início da queixa, o índice dos atendidos pela retaguarda foi de 3.4. No caso das pessoas atendidas somente via hospitais, 2.0.
Os resultados reforçam os benefícios do modelo VBHC, que foca na boa prática médica a partir da priorização do melhor resultado para o membro e da melhor remuneração aos profissionais de saúde.
