Protocolo de lombalgia em adultos

Introdução e cenário da condição clínica 

Lombalgia é a dor na região lombar, mas pode frequentemente vir associada a uma irradiação para a região glútea ou para os membros inferiores. As origens são diversas, tais como: 

• Músculos; 
• Ligamentos; 
• Discos intervertebrais; 
• Rins; 
• Artérias;
• Entre outros (1). 

A dor lombar é uma importante causa de incapacidade no mundo (2) e aparece em inúmeros estudos como uma das principais razões para a busca por atendimento na atenção primária à saúde (APS), sendo uma importante causa de morbidade e perda de qualidade de vida (2–5). 

Classificação da lombalgia

Pode-se classificar a lombalgia de diferentes maneiras.

Com relação à duração, ela é classificada em: 

• Aguda (até 4 semanas); 
• Subaguda (4 a 12 semanas); 
• Crônica (mais de 12 semanas)(6). 

Com relação à etiologia, cerca de 80% das lombalgias são classificadas como inespecíficas. É provável que tenham sua origem no sistema músculo esquelético, porém, dado que é frequente não encontrar correlação entre estudos de imagem e a dor, a causa exata continua indeterminada nestes casos. 

A dor também pode estar associada a lesões da coluna lombar – tais como fraturas, doenças degenerativas ou inflamatórias, lesão de raízes nervosas etc – ou pode se originar de outros órgãos, como no caso de nefrolitíase, aneurisma de aorta, pancreatite, endometriose e outros (6,7).

Clinicamente, é útil tentar classificar a pessoa com lombalgia em um dos três seguintes grupos: 

1. Lombalgia sem irradiação; 
2. Lombalgia possivelmente associada a radiculopatia ou estenose espinal; 
3. Lombalgia de causa sistêmica, visceral ou outras causas específicas (8).

A grande maioria dos pacientes com lombalgia inespecífica melhora com terapia conservadora em um período de 4 a 8 semanas. 

Porém, 20% das pessoas que tiveram um quadro agudo de dor lombar evoluem para uma dor persistente (crônica), que gera limitação para as atividades diárias e implica redução da qualidade de vida. Menos de 1% dos pacientes com dor lombar aguda terá etiologias sistêmicas graves (malignidade ou infecção, por exemplo), e menos de 10% dos casos terão etiologias específicas menos graves (por exemplo, fratura por compressão vertebral, radiculopatia ou espinhal estenose) (1). 

Objetivos centrais na assistência à pessoa com dor lombar

Podemos pensar em dois objetivos centrais na assistência às pessoas com queixas de dor lombar: 

Primeiro: separar as pessoas com lombalgia de causa inespecífica daqueles com lombalgia cuja etiologia tenha causa definida, pois estas podem necessitar de tratamento urgente e/ou específico. 

Segundo: identificar, dentre as pessoas com lombalgia inespecífica, aquelas com maior risco de cronificação – o que acarreta perda significativa na qualidade de vida. Para identificá-las, utilizamos a escala (já validada no Brasil) chamada Subgroups Target Treatment Back Screening (STarT Back) (9).

Histórica Clínica e Diagnóstico 

O diagnóstico de dor lombar é clínico. Anatomicamente, resulta em dor no nível inferior do gradeado costal até a prega glútea. Quando há irradiação (ciática), existe dor no membro inferior. 

Red flags para lombalgia de adultos

É preciso ficar atento aos seguintes sinais de alerta (Red Flags), que podem ser indicativos de maior cuidado ou gravidade:

• Idade < 20 anos ou < 55 anos; 
• História de trauma, dor progressiva; 
• Histórico de neoplasia; 
• Abuso de drogas;
• HIV; 
• Perda de peso sem explicação; 
• Sintomas neurológicos (perda de força e parestesia dos membros inferiores); 
• Sintomas sistêmicos (cauda equina / febre).

Yellow flags para lombalgia em adultos

Outros fatores importantes são os conhecidos como Yellow Flags, que estão relacionados a eventos comportamentais, laborais e psicológicos, tais como: 

• Estresse;
• Depressão;
• Ansiedade;
• Problemas no trabalho. 

Este status pode ser mensurado a partir de uma boa avaliação clínica e dos questionários STarT Back, OWESTRY, EuroQoL, PHQ-9, que abordam de forma sistemática os seguintes temas:

• STarT Back: estratifica o risco, prevê prognóstico, pode ser aplicado na primeira consulta; 
• OWESTRY: questionário autorreportado específico, pode ser aplicado para verificar o status inicial e evolução (tratamento); 
• EuroQol: mede qualidade de vida; 
• PHQ-9: avalia o transtorno do humor (depressão) e deve ser utilizado se existe possibilidade de ser uma doença associada. 

Exame Físico 

O exame físico deve considerar:

Inspeção estática: 

• Observar desvios posturais como lordoses, cifoses, escolioses; 
• Averiguar postura antálgica como o tronco fletido ou inclinação lateral; 
• Observar também o trofismo muscular para verificar se há uma contratura muscular, aumento de volume, anormalidades na pele. 

As escolioses podem sobrecarregar algumas articulações facetárias e causar dor lombar. A escoliose antálgica traz a hipótese de uma dor aguda, assim como a presença de uma contratura muscular. 

Inspeção dinâmica: 

• Observar a marcha se claudicante; 
• Observar flexão, extensão, rotação e inclinações laterais da coluna lombar, geralmente uma delas apresenta-se diminuída em dores lombares; 
• Solicitar para andar na ponta dos calcanhares para observar comprometimento da raiz de L4-L5 (perda da dorsiflexão dos pés) e também andar na ponta do pés para observar comprometimento da raiz de S1 (perda da flexão plantar). Essas alterações são características de uma compressão radicular e não somente de uma dor lombar. A dor pode impedir o paciente de realizar a solicitação dos testes, mas provavelmente também apresentará uma dor ao deambular – sendo assim, não se consegue fazer a avaliação de comprometimento radicular desta forma.

Palpação: 

A palpação deve ser feita primeiramente na região lombar, palpando todos os processos espinhosos das vértebras lombares para identificar o sítio exato da dor. 

As degenerações discais e alterações mais comuns são nas vértebras L4-L5-S1. 

Para localização das vértebras, usamos a crista ilíaca que está na altura da vértebra de L4, a parte distal da 12ª costela serve de referência para a palpação de L1. As articulações sacroilíacas também devem ser palpadas, assim como o trajeto do nervo ciático entre a tuberosidade isquiática e o trocanter maior do fêmur. 

A nefrolitíase ocorre mais na parte mais distal da caixa torácica e lateral ao processo espinhoso de T12-L1, enquanto as dores lombares correm mais ao nível da crista ilíaca na altura de L3 a S1. 

Outros diagnósticos diferenciais devem ser pensados como aneurisma da aorta e afecções dos aparelhos digestivo, urológico e ginecológico. 

Teste de Lasegue ou teste da elevação da perna retificada: 

Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador eleva a perna com o joelho estendido e o paciente refere uma dor muito forte a 60º de flexão ou antes disso, caracterizando a presença de uma hérnia de disco, que causa uma compressão radicular [7]. 

Avaliação Neurológica: 

A avaliação neurológica é importante para averiguar o comprometimento radicular ou uma possível mielopatia. Faz parte desse exame a avaliação da sensibilidade, motora e de reflexos. 

Avaliação da Sensibilidade: 

Parte do exame neurológico, o toque sútil (ou com um alfinete de dermátomos específicos das raízes lombares) auxilia a observação do comprometimento de uma raiz nervosa, como em uma hérnia de disco. Os dermátomos lombares a serem investigados são: 

• L1 Face Anterior da Coxa; 
• L2 Face Medial Proximal da Coxa; 
• L3 Inferior à Patela;
• L4 Acima do Maléolo Medial; 
• L5 Primeiro Espaço Interdigital;
• S1 Face Lateral do Pé.

Avaliação Motora: 

Testar a força motora dos membros inferiores também faz parte do exame neurológico. A força é mensurada em uma escala de 0 a 5: 

• Na força de grau 0, nenhum movimento é observado; 
• Na força de grau 1, apenas um esboço de movimento é visto ou sentido, ou fasciculações são observadas; 
• Na força de grau 2, há força muscular, mas não se consegue vencer a força da gravidade; 
• Na força de grau 3, há força motora que vence a força da gravidade, mas não vence a resistência de um examinador; 
• Na força de grau 4, há força muscular que vence a resistência do examinador, mas é reduzida; 
• Na força de grau 5, há força normal. 

Quando a força motora for igual ou menor que 3, deve ser considerado como um alerta (RED FLAG). 

As raízes lombares a serem testadas identificam os seguintes grupos musculares: 

• L1 Flexão de Quadril; 
• L2 Adução de Quadril; 
• L3 Extensão de Joelho; 
• L4 Dorsiflexão do pé; 
• L5 Extensão do Hálux; 
• S1 Flexão do Hálux. 

Avaliação de Reflexos: 

Os reflexos são graduados de 0 a 4, onde:

• 0 é ausência de reflexo; 
• 1 é um reflexo diminuído; 
• 2 é um reflexo normal; 
• 3 é um reflexo aumentado, de fácil obtenção e brusco; 
• 4 é um reflexo obtido em uma área maior da que geralmente é conseguida (aumento da área reflexógena), policinético (com uma percussão ocorre várias contrações, amplo e brusco). 

O clônus é um reflexo grau 4. O reflexo grau 4 também é um sinal de alerta (RED FLAG). 

Os reflexos mais comumente testados são o patelar e o aquileu. No reflexo patelar, ora testamos a raíz de L3, ora a de L4, pois há uma variação de inervação. Já no reflexo aquileu testamos a raiz de S1.

O sinal de Babinski é o sinal do reflexo plantar patológico, quando há a extensão do hálux (1º dedo do pé). A presença do reflexo (extensão do hálux) indica lesão neurológica. 

Exames complementares 

Os exames de imagem não são necessários na maioria dos eventos de lombalgia e devem ser desestimulados – na ausência de indicação clínica plausível. 

De maneira geral, devem ser indicados quando existe a presença de sintomas neurológicos e/ou existe a necessidade de investigação de uma causa específica (por exemplo, investigar estenose lombar, fratura ou neoplasia). 

Ademais, existe uma correlação fraca entre os exames de imagem e os sintomas. Uma diretriz do American College of Physicians mostra que os cuidados habituais com ou sem a imagem de rotina não alteram os resultados em termos de dor, função qualidade de vida ou melhora geral na classificação do paciente, nem em benefícios psicológicos (8).

A ressonância magnética deve ser solicitada quando houver suspeita de radiculopatia e solicitada urgentemente com encaminhamento ao PS quando houver sinais de alerta para síndrome da cauda equina. 

Tratamento: princípios gerais 

Atenção, as orientações a seguir são sugestões da Alice e não visam restringir a autonomia dos profissionais de saúde na adoção da conduta mais adequada a cada paciente. 

Exercícios físicos:

Deve-se estimular a realização de exercícios de baixa intensidade e a realização de alongamentos (veja mais no material adicional). 

Medicamentos:

O uso de analgésicos (dipirona) e anti-inflamatórios são úteis com o objetivo de melhorar os sintomas durante a crise. Na vigência de contratura paralombar e glútea, o uso de relaxantes musculares pode ser útil. No cenário de uma crise aguda com muitos sintomas, o uso de corticoesteróides de depósito é uma boa opção para o controle dos sintomas. 

Analgésicos (Primeira linha de tratamento)

• Dipirona sódica: 1g de 6/6h; 
• Paracetamol: 750 mg de 6/6h. 

Anti-inflamatórios (Segunda linha de tratamento)

• Ibuprofeno 600mg: 12/12h por 5-10 dias;
• Diclofenaco sódico 50 mg: 12/12 por 5-10 dias;
• Cetorolaco 10mg: 8/8h por 5 dias; 
• Prednisona 20mg: 24/24h por 5-10 dias;
• Betametasona (Diprospan/Betatrinta): dose única intramuscular (IM) e pode ser repetida em 6 semanas. 

Relaxantes musculares

• Ciclobenzaprina 5 a 10 mg: 1x ao dia por 5-10 dias. 

Na presença de lombalgia crônica, com presença de componente de dor neuropática, pode-se utilizar, por um período prolongado (mais de três meses):

• Pregabalina 75mg: 12/12h; 
• Duloxetina 30mg: 24/24h. 

O uso de opióides pode ser recomendado no cenário da dor refratária, sempre se preocupando com potencial de abuso e efeitos colaterais: 

• Tramadol 50-100mg: 8/8h;
• Codeína 30mg: 6/6h;
• Oxycodona 10-40mg: 12/12h. 

Considerar referenciar ao especialista (ortopedista – coluna) na vigência de 6 semanas de tratamento adequado (exercícios – medicação – alongamentos – controle de fatores psicológicos e do trabalho). 

Tratamento da lombalgia de baixo risco 

Fique ativo: o repouso é apenas relativo, evitando grandes esforços. A manutenção dos movimentos, caminhar moderadamente e exercícios na piscina são particularmente úteis. Evite ficar sentado por muito tempo, tente se levantar e andar por 2 a 3 minutos. 

Medicamentos: o uso de analgésicos simples como Dipirona Sódica ou Paracetamol é geralmente recomendado como primeira escolha devido à menor incidência de efeitos colaterais gastrointestinais. Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) são a segunda opção em casos em que o analgésico não é suficiente. 

Há variação entre as diretrizes em relação às recomendações de opióides, relaxantes musculares, esteróides, antidepressivos e anticonvulsivantes como co-medicação para alívio da dor. Por esse motivo, evitamos o uso destes para dor lombar aguda de baixo risco (10). 

Sugere-se primeiro checar alergia ao medicamento e depois prescrever Dipirona Sódica-1g de 6/6 horas ou Paracetamol-750mg de 6/6 horas, podendo até associar os dois medicamentos. 

Quanto ao AINH pode-se usar de 3 a 5 dias, com liberdade de escolha entre os diferentes tipos como cetoprofeno, nimesulida, diclofenacos, celecoxibe, eterocoxibe, entre outros. Porém, evitar AINH em casos de doença renal ou história de gastrite ou úlcera gástrica e duodenal. 

Programa de exercícios: não há consenso que um programa de exercícios supervisionado seja indicado para dor lombar aguda (11). Porém, caso a dor não se resolva em duas semanas, um programa de fisioterapia pode ser implantado, uma vez que também pode beneficiar casos agudos de baixo risco (12). 

Posição confortável: busque adotar uma posição confortável para aliviar a dor. Procure deitar-se com a coluna apoiada e com um travesseiro embaixo das coxas para aliviar ou ficar deitado de lado com as pernas fletidas com um travesseiro entre as pernas. 

Frio ou calor: o gelo local alivia a dor, enquanto o calor pode relaxar a musculatura contraída. Aplique um ou outro por 15 minutos podendo repetir após uma hora.

Tratamento da dor lombar aguda de médio risco 

São indicadas todas as atividades da terapêutica de baixo risco, porém adicionadas de um programa de fisioterapia e mais medicamentos.

Fisioterapia: baseada em exercícios para o fortalecimento do CORE – ou seja, exercícios que fortaleçam a musculatura espinhal (ou especificamente como aqueles que enfatizam a musculatura abdominal e lombo pélvica profunda), mas acabam fortalecendo a musculatura mais superficial também e toda a musculatura lombo pélvico abdominal, que tem a capacidade de garantir a estabilidade da coluna. 

Indicações de Fisioterapia: 

• Membros estratificados como médio ou alto risco para mau prognóstico pelo STarTBack; 
• Ciatalgia com perda de força ou parestesia em membros inferiores;
• Membros com quadro clínico crônico (>12 semanas), com episódio de agudização.

Tratamento da dor lombar aguda de alto risco 

São indicadas todas as atividades da terapêutica de médio risco, porém adicionamos na fisioterapia um profissional com habilidades psicossociais.

Screening de doença mental: realizar um screening de doença mental avaliando depressão, transtornos de ansiedade e estresse, transtornos de humor, problemas de sono, histórico pessoal e familiar de abuso ou trauma, abuso de álcool e drogas, eventos da vida que causam

estresse (problemas no trabalho, na família, na vida amorosa, entre outros) e comprometimento geral da qualidade de vida. 

Encaminhamento para um especialista em saúde mental se necessário.

Pacientes com lombalgia subaguda ou crônica

Lombalgia: pacientes estratificados como médio ou alto risco para mau prognóstico pelo STarT Back ou Ciatalgia com perda de força ou parestesia em membros inferiores.

Cervicalgia: pacientes com braquialgia subaguda ou crônica com perda de força ou sensibilidade; cervicalgia subaguda ou crônica associada a dor que não melhora com analgesia habitual (sem uso de opióides).

Síndrome Patelo-femoral: membro com dor anterior no joelho associada a fraqueza do quadríceps e/ou alteração anatômica do joelho, que não consegue seguir programa de fortalecimento domiciliar ou no qual o fortalecimento domiciliar falhou.

Medicamentos: além dos analgésicos e AINH usados para os casos de baixo risco, pode-se associar um relaxante muscular tipo ciclobenzaprina e analgésico opioides tipo codeína e tramadol 

Avaliação de perfil depressivo: reutilizar a escala de STarT Back (desfechos). Como casos de médio risco possuem STarT Back >3, precisamos fazer uma nova contagem da subescala das questões 5 a 9, em que os casos de médio risco ficam <3 e necessitam de avaliação de um risco depressivo (aplicar o questionário PHQ-9). Caso a depressão esteja presente, encaminhar para um especialista da atenção primária seguindo o Protocolo de Depressão ou para um psiquiatra (estes auxiliarão no tratamento multidisciplinar da dor lombar).  

Dor Lombar Subaguda 

Os pacientes da subaguda ainda não estão livres dos sintomas após 6 semanas, mas se apresentam bem e respondem ao tratamento principal de fortalecimento da musculatura do CORE. Nesse caso, o tratamento deve ser prosseguido e o paciente acompanhado. 

Se a dor e a função estiverem melhorando lentamente ou se a dor ainda estiver importante, vale uma investigação de imagem e um encaminhamento para averiguar a causa principal da dor. 

Dor Lombar Crônica 

Os pacientes com dor lombar crônica que já vinham sendo tratados com fortalecimento do CORE e medicamentos necessitam de uma reavaliação clínica para observar se não há sinais de alerta ou uma história clínica ou exame físico que apontem para uma causa específica – e não seja somente uma dor lombar inespecífica. Caso encontre algo mais específico, pode ser realizado encaminhamento para o fisiatra ou ortopedista. 

Caso não se encontre uma causa específica da dor, uma avaliação seguindo um Protocolo de Dor Crônica deve ser realizada, além de uma nova avaliação do perfil psicossocial e da saúde mental do paciente. Uma vez feito esse rastreamento, podemos considerar as seguintes modalidades de tratamento para a dor lombar crônica. 

Tratamento da dor lombar crônica

Educação do paciente quanto à dor crônica: ajuda os pacientes a adotar uma abordagem ativa no tratamento da dor, com cuidados pessoais. Livros educacionais e autocuidado também são eficazes no auxílio ao tratamento.

Medicamentos: manter analgésicos simples e AINH (sempre cuidando com a toxicidade dos AINH), mas estes são superiores aos opióides – que devem ser descontinuados na dor crônica devido à não superioridade aos AINH, e também devido à toxicidade e possível adição ao mesmos. Distúrbios do sono devem ser tratados e antidepressivos tricíclicos em baixas doses podem ajudar, a menos que contraindicados. 

Fique ativo: caminhadas e exercícios aeróbicos são importantes para manter nível de atividade, tônus muscular e aumentar o fluxo sanguíneo. O fortalecimento do CORE deve ser mantido. Exercícios na água também são bem-vindos para o tratamento da dor lombar crônica. 

Mindfullness: técnicas de meditação, assim como Yoga, foram comprovadas eficazes para o controle da dor. 

Equipe multidisciplinar: considere uma abordagem baseada em equipe, com abordagem biopsicossocial, para melhorar a função e reduzir a dor. Use educadores físicos para treinos aeróbicos e de endurance; psicólogos para o auxílio nos distúrbios de saúde mental; nutricionistas para dietas saudáveis e controle do peso. Além de médicos de atenção primária, e possíveis fisiatras, especialistas em dor, ortopedistas e fisioterapeutas. 

Desfechos 

Dor

• Escala Visual Analógica (EVA) que pode também ser usada em uma tela de computador ou em pesquisas (surveys) via internet. Funciona como uma escala de resposta psicométrica que quantifica a dor em uma escala de 0 a 10, sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 é o nível de dor máxima suportável pelo paciente (13).
• Escala Funcional – Oswestry (Oswestry Disability Index) mede disfunção em paciente com dor lombar, incluindo os de alto grau de gravidade e identificando causas diferentes (14). É validada para o Português (15).

Qualidade de vida 

O questionário tridimensional EuroQol (EQ-5D) é provavelmente a medida genérica de estado de saúde mais amplamente usada na medição de qualidade de vida. Ele permite também a obtenção do QALY (Quality Adjusted Life Years), que é uma unidade de medida para o ganho de utilidade de um indivíduo devido à melhoria da qualidade de vida e da duração da vida com qualidade (16). Também já validado para o Português (17).

Quando usar os questionários de desfecho na lombalgia

Como as lombalgias agudas de baixo risco são comuns e de bom prognóstico, não precisamos aplicar os questionários de desfechos nesses casos. Mas, para as lombalgias agudas de médio e alto risco, vale termos uma aplicação dos desfechos, assim como para os casos de lombalgia subaguda e crônica. 

Para os casos de médio e alto risco é importante fazer todos os desfechos descritos, como o STarT Back para classificar em médio e alto risco e todos os outros de dor, escala funcional e qualidade de vida no dia do atendimento e após 3 meses. 

Se no 3º mês ainda tivermos dor < 3 e/ou Oswestry < 12%, o paciente pode ser considerado de alta. Os pacientes que tiverem dor > 3 devem responder a todos os questionários e depois com 6 meses, 1 ano e assim sucessivamente, anualmente – a menos que o paciente esteja com dor < 3 e/ou Oswestry <12% nas avaliações. 

Material Adicional 

Alongamentos para dor lombar 

1) Deitado numa superfície plana, abraçar os joelhos cruzando os dedos das mãos e relaxar os pés e os tornozelos. Respirar e relaxar os músculos das costas, desde a lombar até a coluna cervical, e também os ombros. Ficar nessa posição por 30 segundos a 1 minuto. Em seguida, apoiar os pés no chão com a perna flexionada e relaxar os braços ao lado do corpo. Repetir o exercício 2 a 3 vezes.

2) Deitado/a numa superfície plana, estender a perna esquerda no chão (como se o calcanhar quisesse alcançar uma parede à sua frente), flexionar a joelho direito e passar um cinto ou um pedaço de tecido na região média do pé e estender a perna acima. O objetivo é deixar as duas pernas bem estendidas, mesmo que para isso a perna de cima tenha que ficar em um ângulo menor que 90° (como mostrado na foto), além de deixar os músculos da costas relaxados. Fazer 3 respirações profundas nessa posição. Em seguida, fazer os mesmos passos para o outro lado. Descansar 10 segundos após alongar as 2 pernas, soltando o corpo no chão. Fazer 2 a 3 repetições. 

3) Com as pernas unidas, sentar nos calcanhares e esticar os braços à frente, alongar a coluna e apoiar a cabeça no chão (ou numa elevação, como uma almofada, se a cabeça não tocar o chão com facilidade) e relaxar os músculos das costas. Ficar nessa posição por 30 segundos. Depois, juntar os dedões dos pés e afastar os joelhos, e fazer o mesmo movimento indo à frente, e manter por 30 segundos.

Fortalecimento de CORE para dor lombar 

Iniciante/dor muito alta 

• Perdigueiro: 1 a 3 séries, 5 a 10 repetições para cada lado.
• Deadbug: 1 a 3 séries, 5 a 10 repetições para cada lado.
• Elevação de quadril: 1 a 3 séries, 10 a 15 repetições.
• Antirotacional isométrico: 1 a 3 séries, 5 a 15 segundos para cada lado – pode ser feito fazendo força contra a parede. 

Intermediários/dor não limitante 

• Prancha com apoio de antebraço: 1 a 3 séries, 10 repetições para cada lado alternando os lados. 
• Flexão de quadril (abdominal infra): 1 a 3 séries, 10 repetições ou extensão de coluna no chão: 1 a 3 séries, 15 repetições – dependendo do padrão de dor. 
• Elevação de quadril unilateral: 1 a 3 séries, 10 a 15 repetições para cada lado. 
• Antirotacional vai e volta: 1 a 3 séries, 10 repetições para cada lado – pode ser feito com um pano ou toalha.

Avançado/dor leve 

• Prancha tirando pé e mão: 1 a 3 séries, 10 repetições para cada lado alternando os lados.
• Canivete: 1 a 3 séries, 10 repetições ou nadador: 1 a 3 séries, 20 repetições. 
• Elevação de quadril unilateral com pé no apoio: 1 a 3 séries, 10 a 15 repetições para cada lado.
• Rotação de tronco: 1 a 3 séries, 10 repetições para cada lado.

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