Linha de cuidado para o controle do tabagismo

Introdução

O tabagismo é uma forma de dependência química à nicotina, uma das mais de 4 mil substâncias presentes no cigarro. É uma doença crônica que necessita, na maioria dos casos, de uma abordagem multidisciplinar em seu tratamento devido a grande probabilidade e tendência de recaídas. É também considerada a maior causa evitável de adoecimento e mortes precoces em todo o mundo (1).

Trata-se de um problema de saúde pública mundial, com implicações econômicas, sociais e na qualidade de vida da população. A doença consiste no hábito de usar o tabaco ou fumo, por meio da inalação de fumaça. O tabagismo causa dependência pois o tabaco contém, dentre outras substâncias, a nicotina, que é altamente viciante.

O objetivo da presente linha de cuidado é estabelecer uma estratégia para a cessação do tabagismo em uma população de jovens fumantes (20 a 40 anos). Essa linha de cuidado se aplica a pessoas tabagistas (qualquer que seja a forma de consumo do tabaco), mas excetuam-se as pessoas com dependência de outras substâncias químicas ou transtornos mentais graves, em situações em que o consumo do tabaco possa ser considerado uma forma de redução de danos ou de auxílio na estabilização do transtorno mental.

Quadro 1. Codificação do tabagismo conforme classificações internacionais.

Classificação de dependência à nicotina

A escala de Fagerström é uma das ferramentas de triagem mais importantes para determinar a dependência à nicotina. Consta de perguntas de situações corriqueiras na vida do fumante, às quais são atribuídas pontuações que variam conforme grau de dependência.

Quadro 2. Escala de Fagerström.

Dados epidemiológicos do tabagismo

A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que o tabaco mata mais de 8 milhões de pessoas por ano. Mais de 7 milhões dessas mortes resultam do uso direto deste produto, enquanto cerca de 1,2 milhão é o resultado de não-fumantes expostos ao fumo passivo. A OMS declara ainda que cerca de 80% dos mais de um bilhão de fumantes do mundo vivem em países de baixa e média renda, onde o peso das doenças e mortes relacionadas ao tabaco é ainda maior. Os usuários de tabaco que morrem prematuramente privam suas famílias de renda, aumentam o custo dos serviços de saúde e impedem o desenvolvimento econômico (2). 

Frequentemente e de maneira equivocada, o tabagismo é percebido como uma opção exclusivamente pessoal. Entretanto, este conceito é contestado pelo fato de que a grande maioria dos fumantes tem o desejo de parar quando toma consciência dos efeitos deletérios sobre sua saúde, mas encontra grandes dificuldades, devido à natureza aditiva da nicotina (3). 

Como forma de ajudar os países a transformar essa realidade, em 2003 a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT da OMS) – da qual o Brasil é signatário desde 2005 – instituiu o MPOWER, um pacote de políticas com capacidade de reduzir a prevalência do consumo de tabaco, seja no planejamento, estabelecimento e avaliação de parcerias internacionais, como também facilitando o acesso aos recursos financeiros destinados às atividades de controle do tabaco (4).

Esse conjunto de políticas da CQCT traz diretrizes simples de eficácia comprovada, que os países precisam implementar de forma ampla, a fim de promover a redução do consumo de tabaco na população (4). Com as diretrizes estabelecidas em 2003 (MPOWER), a OMS tem conseguido muitos avanços no combate ao tabagismo, com redução da prevalência de tabagismo em diversos países. O mnemônico MPOWER tem o seguinte significado: 

M (Monitor): Monitorar o uso do tabaco e políticas de prevenção. 

P (Protect): Proteger as pessoas da fumaça do cigarro. 

O (Offer): Oferecer ajuda para interrupção do tabagismo. 

W (Warn): Advertir sobre os perigos do tabaco. 

E (Enforce): Impor proibições na propaganda, promoção e patrocínio do tabaco. 

R (Raise): Aumentar os impostos sobre o tabaco. 

O Brasil é visto hoje, pela OMS, como exemplo de sucesso dessas políticas já que, juntamente com a Turquia, são os únicos países do mundo que conseguiram implementar todas as diretrizes MPOWER (4). Do ponto de vista de intervenções preconizadas, a OMS sugere três passos estratégicos para a saúde pública (5): 

• Passo 1: materiais de educação e intervenção breve em cada consulta.
• Passo 2: linhas telefônicas para apoio ao tabagista. Aplicativos eletrônicos e mensagens de texto em celulares. 
• Passo 3: Tratamento especializado e intervenções farmacológicas. 

A cessação do tabagismo em jovens é um desafio, pois grande parte dessas pessoas está em estágio motivacional pré-contemplativo ou contemplativo, ou seja, não pensam em parar de fumar ou têm ambivalência em sua motivação. Em uma população de jovens espanhóis, 71% deles consideraram que fumar melhorava sua imagem e era sinal de maturidade, sendo que 61,2% consideraram o tabagismo como importante para suas relações pessoais e para integrar-se em grupos (6). 

Isso pode acontecer pois a percepção do tabagismo como problema de saúde pública nessa população é baixa. Nessa amostra de jovens universitários, somente 45,1% sabiam que o tabagismo é o primeiro fator de risco de morbidade e mortalidade mundial (6). Parar de fumar antes dos 30 anos, acrescenta 10 anos na expectativa de vida (5).

Cerca de 90 % dos fumantes iniciaram o tabagismo antes dos 18 anos. Muitos deles devido à influência dos pais. O risco para iniciar o tabagismo dobra quando um dos pais fuma (7). Pais de crianças e adolescentes tendem a minimizar as consequências do tabagismo passivo em seus filhos, já que a maioria ainda não sente neles próprios o efeito maléfico do tabagismo (8). A depressão é minimizada nessa população e é um fator de risco para início e manutenção do tabagismo, sendo duas vezes mais frequente em fumantes (9).

Dessa forma, as estratégias para tratamento do tabagismo nessa população devem ser agressivas, passando principalmente por educação em saúde já na fase escolar (10). Além disso, há formas de prever a custo-efetividade de estratégias de prevenção à iniciação e de cessação em nível de saúde pública, através de modelos matemáticos, o que pode otimizar a aplicação de recursos (11). As intervenções para cessação são custo-efetivas. Sem auxílio, somente 4% das tentativas de cessação têm sucesso. Com intervenções e ajuda profissional, as taxas de sucesso são, no mínimo, duplicadas (5). 

O comportamento de jovens fumantes é influenciado pelas transições que passam durante a vida. A maioria dos jovens adultos são fumantes intermitentes, mas acabam viciando-se e tornando-se fumantes contínuos principalmente quando assumem responsabilidades no mercado de trabalho. O grau de escolaridade também influencia na prevalência de tabagismo nessa população. Jovens que cursaram universidades têm prevalência três a quatro vezes menor do que jovens de menor escolaridade (12). 

Nos últimos anos, a indústria do tabaco tem investido em novas formas de tabagismo e o cigarro eletrônico (e-cigarettes/vaping) foi promovido como ferramenta menos tóxica do que o tabagismo convencional, o que tem influenciado principalmente a população de adolescentes e adultos jovens. Hoje, há várias evidências mostrando sua toxicidade e o seu uso associado ao maior consumo de álcool, maconha e outras drogas. Além disso, aumenta a chance de iniciar o tabagismo convencional (5,13,14).

Os profissionais de saúde, em função do vínculo e da abordagem que desenvolvem com as pessoas, têm papel fundamental na abordagem do tabagismo. Pela mesma razão, a Atenção Primária à Saúde (APS) tem um papel no tabagismo que vai desde a prevenção e rastreio até o diagnóstico e manejo visando a cessação. A relação de confiança que pode ser desenvolvida entre as pessoas e seus times de APS pode ser vista como um facilitador na abordagem do tabagismo.

Critérios diagnósticos e avaliação

Diagnóstico do tabagismo

São considerados como dependentes os indivíduos que tenham apresentado, no último ano, pelo menos três dos critérios a seguir (15): 

• Desejo forte e compulsivo para consumir a substância (fissura ou craving); 
• Dificuldade para controlar o uso (início, término e níveis de consumo); 
• Estado de abstinência fisiológica diante da suspensão ou redução, caracterizado por síndrome de abstinência e consumo da mesma substância ou similar, com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência (reforço negativo);
• Evidência de tolerância, ou seja, necessidade de doses crescentes da substância para obter os efeitos produzidos anteriormente com doses menores; 
• Abandono progressivo de outros prazeres em detrimento do uso de substâncias psicoativas; 
• Aumento do tempo empregado para conseguir ou consumir a substância ou recuperar-se de seus efeitos; 
• Persistência no uso apesar das evidentes consequências, como câncer pelo uso do tabaco, humor deprimido ou perturbações das funções cognitivas relacionada com a substância. 

Anamnese

Prochaska e DiClemente desenvolveram um modelo para avaliar mudanças motivacionais, composto pelos estágios pré-contemplativo, contemplativo, preparação, ação e manutenção (16): 

Quadro 3. Descrição de estágios motivacionais conforme Prochaska e DiClemente.

Para o encorajamento e a mudança motivacional do indivíduo, materiais de autoajuda e exercícios respiratórios podem ser de utilidade, contribuindo para redução da ansiedade e depressão e contribuindo para que a pessoa assuma uma nova postura, tornando-a mais apta para esse processo (17).

Para adotar uma estratégia para cessação do tabagismo, devemos ter em mente também que há diferenças em motivação de acordo com a população abordada. Essas diferenças são de fundamental importância para construir estratégias para sucesso de um programa (17–21). 

A partir do momento que, em uma avaliação breve durante a consulta, obtemos a motivação do indivíduo, o próximo passo é checar se a pessoa está disponível e oferecer o programa de intervenção comportamental para tratamento do tabagismo.

Rastreamento

A recomendação de aconselhamento populacional quanto à cessação do tabagismo é universal. De modo que o rastreio do tabagismo deve ser prática inerente a qualquer serviço de saúde. 

Tratamento

Atenção, as orientações a seguir são sugestões da Alice e não visam restringir a autonomia dos profissionais de saúde na adoção da conduta mais adequada a cada paciente.

Tratamento não medicamentoso

Os estágios de mudança podem ser obtidos pelo profissional de saúde envolvido com o primeiro atendimento da pessoa fumante em diferentes situações, como em uma entrevista ou intervenção breve. 

A abordagem breve/mínima consiste na estratégia PAAP. A sigla se refere a:

• (P) Perguntar;
• (A) Avaliar; 
• (A) Aconselhar;
• (P) Preparar a pessoa fumante, para que ela deixe de fumar sem, no entanto, acompanhá-la neste processo. 

Esta estratégia pode ser feita por qualquer profissional da saúde durante a consulta de rotina em apenas três minutos. Vale salientar que, embora não se constitua a forma ideal de atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessação do tabagismo, pois permite que um grande número de fumantes seja beneficiado a um baixo custo (22). 

A abordagem básica consiste na estratégia PAAPA, que também pode ser feita por qualquer profissional da saúde durante a consulta de rotina, com duração mínima de três minutos e máxima de cinco minutos a cada contato. É indicada para todos os fumantes e mais recomendada que a anterior, a PAAP, pois prevê o acompanhamento do indivíduo na fase crítica da abstinência, constituindo-se em uma importante estratégia em termos de saúde pública (22). É composta de alguns itens conforme se segue (mnemônico PAAPA) (23):

• (P) Perguntar se a pessoa fuma.
• (A) Aconselhar a pessoa a parar de fumar por meio de uma abordagem sucinta, falando sobre a doença tabagismo, sobre os males ocasionados pelo consumo do tabaco, mostrando os benefícios à saúde de ficar sem fumar. 
• (A) Avaliar a motivação para parar de fumar, que pode ser obtida com simples perguntas: você pensa ou quer parar de fumar e por quê? Você já tentou parar de fumar? Se sim, o que o impediu de conseguir? 
• (P) Preparar as pessoas que querem parar de fumar ou motivá-las a parar se ainda não quiserem. Se a pessoa ainda não pensa em parar de fumar, aconselhá-la a pensar sobre o assunto é uma porta para estimular a reflexão, sem assumir postura crítica, deixando a responsabilidade pela mudança para o próprio indivíduo. 
• (A) Acompanhar as pessoas.

Fumantes não dispostos a parar de fumar

Os fumantes que não estiverem dispostos a parar nos próximos 30 dias devem ser encorajados a pensar sobre o assunto e uma nova abordagem deve ser programada para um próximo contato. É essencial que o profissional se mostre disposto a apoiá-lo nesse processo (15).

Fumantes dispostos a parar de fumar

Para aqueles interessados em parar de fumar, a etapa seguinte é prepará-los para isso. Nessa etapa da preparação para cessação, o profissional da saúde deve:

• Sugerir que o fumante marque uma data para o início do seu processo; 
• Explicar os sintomas da abstinência; 
• Sugerir estratégias para controlar a vontade fumar (repetidamente tomar água e escovar os dentes, por exemplo) e para quebrar os estímulos para fumar (como restringir o uso de café e de bebidas alcoólicas, desfazer-se de isqueiros, evitar ambientes ou situações que estimulem o fumar e aprender a lidar com situações de estresse, entre outros)(19). 

Esse preparo deve levar em consideração as experiências individuais de cada um e do próprio profissional que está prestando o atendimento. O ideal é que todos os fumantes em processo de cessação de fumar sejam acompanhados com consultas de retorno para garantir um apoio na fase inicial da abstinência, quando os riscos de recaída são maiores (15,22). 

Assim, para o indivíduo que está disponível e motivado para iniciar o processo, deve ser oferecido o programa de intervenção comportamental para tratamento do tabagismo. A intervenção comportamental realizada no Brasil, via SUS (Sistema Único de Saúde), é baseada nas recomendações preconizadas pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) (23). Essa modalidade de intervenção, associada ao tratamento farmacológico, pode ser realizada em grupo ou individual, e tem efetividade maior para o tratamento do tabagismo do que a abordagem farmacológica isoladamente. A eficácia em um ano variou de 43% a 52%, quando analisadas duas populações diferentes – pessoas tabagistas civis e militares (18). 

De acordo com as recomendações do INCA, a intervenção comportamental em tabagismo é composta por quatro sessões, que podem ser feitas em grupo ou individualmente. A estratégia em grupo é interessante, pois há troca de experiências entre os participantes, o que pode aumentar a motivação do grupo como um todo. Para que haja uma maior interação entre o grupo e para que cada pessoa possa compartilhar sua experiência, com intervenções pontuais dos profissionais da equipe, um número máximo de 12 pessoas por sessão é o ideal (18).

Tratamento medicamentoso

A farmacoterapia é um recurso importante como aditivo à intervenção comportamental, principalmente em indivíduos com dependência acima de cinco pontos na escala de Fagerström ou aqueles que fumam mais de 20 cigarros por dia.

Estes indivíduos têm uma maior chance de desenvolver a síndrome de abstinência à nicotina e é importante que a equipe observe sinais de tabagismo compulsivo e alta dependência pois, nestes casos, as alternativas farmacológicas mais agressivas são necessárias – além de pesquisa e rastreamento de comorbidades psiquiátricas complexas. 

A duração do tratamento pode variar de acordo com o julgamento clínico. No geral, preconizam-se 12 semanas, podendo estender-se para mais 12 semanas caso o indivíduo ainda não tenha atingido a abstinência completa. 

Sempre que for necessário ampliar esse período de tratamento, deve-se reavaliar a motivação do indivíduo. Naqueles não motivados, a terapia farmacológica não atingirá o resultado esperado.

Os fármacos dividem-se entre os nicotínicos e não nicotínicos.

Quadro 4. Farmacoterapia na cessação do tabagismo. 

Quadro 5. Combinação de medicamentos para cessação do tabagismo.

Tabagismo em gestantes

Dentro da faixa etária da população avaliada por nossa proposta, ocasionalmente teremos gestantes tabagistas. Nessa população, a intervenção comportamental é de fundamental importância, mas a associação de medicações é controversa. Deve-se sempre pesar o risco versus o benefício, e preferencialmente usar medicações de eliminação rápida, como as gomas de mascar de nicotina. O uso de adesivos pode ser aventado, mas sempre se deve pesar possíveis danos ao feto. O uso de reposição de nicotina parece ser seguro na gestação, mas ainda não há consenso quanto a sua utilização. Bupropiona e Vareniclina não devem ser utilizadas (25, 27).

Critérios de encaminhamento para Atenção Secundária e Terciária

Casos de pessoas com depressão grave com tentativa prévia de suicídio ou ideação suicida atual, transtornos de personalidade, transtornos psicóticos ou transtornos descompensados devem seguir encaminhamento para a atenção secundária.

Estratégias de prevenção e promoção da saúde

Quadro 6. Estratégias de prevenção e promoção de saúde e profissionais envolvidos.

Roteiro para sessões em grupo de cessação de tabagismo

As sessões são estruturadas em quatro encontros, de uma hora de duração cada, e tem o intervalo de uma semana entre elas:

Primeira sessão: Enfermeiro responsável + psicólogo

• Apresentação da equipe e apresentação individual dos participantes;
• Breve exposição dos objetivos e do funcionamento do tratamento; abordagem do passo a passo para o sucesso no tratamento, explicando também sobre a dependência nicotínica e como vencer a síndrome de abstinência. 
• Exposição da dependência psíquica e estratégias para vencê-la.
• Indivíduos em seguimento com psiquiatria serão encaminhados para acompanhamento individual com psicólogo e psiquiatra.
• Abordagem sobre o aumento do apetite que ocorre com a síndrome de abstinência à nicotina e orientações alimentares para minimizar o ganho de peso.
• Oferecer acompanhamento nutricional individual para os participantes com maior probabilidade de ganho de peso;
• Mensurar os dados vitais e a monoximetria de cada participante (se disponível), além de aplicação do Teste de Fagerström. 
• Ao participante com resultado do Teste de Fagerström  maior ou igual a cinco pontos (maior risco de apresentar a síndrome de abstinência à nicotina), avaliar terapia farmacológica e motivação.
• Abordar sobre a tentativa para parar de fumar: idealmente deve ser marcado uma data entre o dia da sessão até 48 horas depois para a tentativa. Preferencialmente essa tentativa deve ser abrupta, pois parar com redução gradual pode aumentar a abstinência à nicotina.
• Para os indivíduos que usarão a reposição de nicotina, a partir do momento que iniciam a reposição eles devem interromper o uso do tabaco e ser orientados a não fumar junto com a reposição, o que pode trazer sintomas desagradáveis de overdose de nicotina. 
• Ressaltar ao grupo que a equipe não assumirá postura de julgamento sobre aqueles que não conseguirem e que, o importante, mesmo que não consigam inicialmente, é terem a experiência da tentativa. 

Segunda sessão: Enfermeiro responsável + médico responsável

Na segunda sessão, idealmente o participante deve estar sem fumar ou ao menos deve ter feito a tentativa. Essa sessão é uma das mais importantes, pois é onde acontece o maior vínculo entre os participantes e do grupo com os profissionais.

• Cada participante falará da própria experiência. 
• Identificar comportamentos ou atitudes que possam colaborar para a recaída futura.  
• Ensinar sobre respiração profunda e meditação, que são técnicas eficazes para tratamento de dependência química, combate à síndrome de abstinência e redução da ansiedade e depressão.  
• A respiração profunda consiste em uma inspiração lenta e prolongada, até atingir a capacidade pulmonar total, projetando o abdômen para frente. Nesse momento é feita uma pequena pausa de alguns segundos, natural, sem forçar a glote. Posteriormente a expiração é lenta e prolongada, projetando o abdômen em direção a coluna. No final da expiração, se for possível, pode-se fazer uma pausa expiratória, sem forçar a glote. Todo o processo demora de 10 a 15 segundos. Esse tipo de respiração também funciona como um processo meditativo, já que nessa técnica a atenção estará voltada para a respiração. Consequentemente, de forma natural os pensamentos desaceleram e a pessoa entra em um estado de concentração e relaxamento. 
• A meditação do tipo mindfulness também pode ser utilizada como ferramenta para evitar a recaída ao tabagismo (28). 

Terceira sessão: Psicólogo

Neste encontro, o foco será apresentar técnicas de entrevista motivacional associadas com terapia cognitivo-comportamental preconizada para o tratamento do tabagismo.

• Alguns elementos são essenciais, sendo eles: a realização de perguntas diretivas sobre a disponibilidade do paciente em mudar, discussões colaborativas (desenvolvimento de uma aliança terapêutica entre os participantes do grupo) e criação de recursos psicoeducativos e afirmativos sobre o comprometimento e motivação individual. 

Quarta sessão: Enfermeiro responsável

Na última sessão, o foco é a saúde. 

• Abordar temas relativos à melhora da saúde quando o indivíduo parar de fumar. Posteriormente, cada participante falará sobre as mudanças que percebeu no corpo. Isso é muito importante pois funciona como um reforço positivo para o paciente manter-se abstinente. 
• Ao final, os profissionais comentam e cada um fala, ajudando a encerrar a sessão, num clima de vitória e positividade. Mesmo para aqueles que não conseguiram parar de fumar nessas sessões, esse clima é importante, e é bom lembrarmos que o processo de mudança necessária para tal fim, muitas vezes, é mais demorado e trabalhoso. Para aqueles que não conseguiram e permanecem motivados, é importante a continuidade do acompanhamento psicológico.
• Para os participantes que conseguiram parar de fumar, o ideal é revê-los mensalmente para checar eventuais lapsos e recaídas, e abordá-las precocemente. Esse acompanhamento deve ser feito por 12 meses, já que nesse período a recaída é maior. 

Indicadores de saúde e desfechos

Indicador: Cessação de tabagismo

Objetivo: Cessação do tabagismo.
Fórmula: Número de pessoas abstinentes na 6ª sessão (12ª semana) x 100 ÷ número de pessoas da 1ª sessão.
Escopo: Pessoas tabagistas.
Meta: 15% de pacientes com cessação do tabagismo após 12 semanas de início de tratamento.
Forma de interpretação: Quanto maior, melhor.

Indicador: Redução de tabagismo 

Objetivo: Cessação do tabagismo.
Fórmula: Número de pessoas com redução de 50% ou mais no número de cigarros por dia na 6ª sessão (12ª semana) x 100 ÷ número de pessoas da 1ª sessão.
Escopo: Pessoas tabagistas.
Meta: 30% de pacientes com redução do tabagismo após 12 semanas de início de tratamento.
Forma de interpretação: Quanto maior, melhor.

Indicador: Abandono do tratamento

Objetivo: Cessação do tabagismo.
Fórmula: Número de pessoas presentes na 1ª sessão – número de pessoas presentes na 4ª sessão x 100 ÷ número de pessoas da 1ª sessão.
Escopo: Pessoas tabagistas.
Meta: 80% de engajamento até a 4ª sessão individual ou em grupo.
Forma de interpretação: Quanto maior, pior.

Indicador: Efeitos adversos em geral das intervenções

Objetivo: Avaliar possíveis impactos negativos para a saúde dos pacientes relacionados às intervenções utilizadas no tratamento.
Fórmula: Número pessoas que tiveram algum efeito adverso (abstinência, recaída de ansiedade ou depressão, descontrole glicêmico ou pressórico, insônia, etc) x 100 ÷ número de pessoas da 1ª sessão.
Escopo: Pessoas tabagistas.
Meta: Diagnóstico e monitoramento de eventos adversos.
Forma de interpretação: Quanto maior, pior.

Indicador: Percepção de qualidade de vida após cessação de tabagismo

Objetivo: Avaliar percepção de qualidade de vida após cessação do tabagismo; reforçar comportamentos positivos.
Fórmula: Número de pessoas que aumentaram pontuação Euroqol em 3 meses comparado a D0 x 100 ÷ número de pessoas presentes na 6ª sessão comportamental (12ª semana).
Escopo: Pessoas que alcançaram a cessação do tabagismo.
Meta: 50% de aumento em percepção de qualidade de vida.
Forma de interpretação: Quanto maior, melhor.